Kod obrade medicinskih zahtjeva, zdravstvena osiguravajuća društva dodjeljuju kodove za različite usluge, pri čemu svaki kod odgovara određenom trošku. Kao rezultat Zakona o smanjenju papirologije iz 1995. godine, sustav zdravstvene skrbi prešao je u kompjutorizirane mreže za obradu dosjea pacijenata i potraživanja od osiguranja. I dok postoji standardni sustav medicinskog kodiranja, osiguravajuća društva također koriste metode nekodiranja kao sredstvo za promjenu standardnih troškova šteta.
Sustav kodiranja zdravstvene zaštite
Usvajanjem Zakona o prenosivosti i odgovornosti za zdravstveno osiguranje iz 1996., standardni sustavi kodiranja postali su obvezni zahtjev za procese naplate osiguranja. Na temelju proceduralnog protokola Američkog liječničkog zbora - također poznatog kao Aktualna proceduralna terminologija (CPT) - sustav šifriranja zajedničkih procedura u zdravstvu postoji kao standard kodiranja za pružatelje zdravstvenih usluga i osiguravajuća društva. Ovi kodovi omogućuju osiguravateljima da obrade veliki broj medicinskih zahtjeva na dosljedan način dodjeljujući odgovarajuće troškove svakom medicinskom kodu. Učinci struktura troškova planiranja skrbi omogućili su osiguravateljima da ponovno cijene mnoge standardne šifre kako bi odgovarale stopama i troškovima svakog zdravstvenog plana. Kao rezultat toga, osiguravajuća društva koriste nestandardne sustave kodiranja kako bi promijenili cijene postojećih troškova i usluga.
Programi ponovnog određivanja cijena
Programi ponovnog određivanja cijena osiguravaju osiguravajućim društvima način da odbace standardne medicinske zahtjeve za plaćanje usluga koje su podnijeli liječnici i pružatelji zdravstvenih usluga. Vrsta mreže zdravstvenog plana u kojoj sudjeluje liječnik ili skupina liječnika određuje vrstu programa ponovnog određivanja cijena. Zbog različitih strategija određivanja cijena koje se koriste u različitim planovima upravljanja skrbi - kao što su HMO, PPO i POS - popusti mogu varirati ovisno o proizvodu ili pruženoj usluzi, tržištu ili regiji koja je uključena i vrsti pružatelja usluga. Programi ponovne procjene koriste nestandardne postupke ili kodove za obradu medicinskih zahtjeva za naplatu.
Čimbenici promjene cijena
Prema CBS Interactive Business Network, osiguravajuća društva mogu uzeti u obzir čak 50 različitih čimbenika kada mijenjaju troškove standardnog koda. U konačnici, vrsta ugovora koju osiguravatelj ima s pružateljem usluga određuje koji se čimbenici promjene cijene primjenjuju. Razmatrani čimbenici uključuju vrstu pružatelja usluga, poput liječnika ili stručnjaka. Tamo gdje osoba prima tretman može također izazvati učinak promjene cijene u slučajevima kada netko dobije tretman unutar dodijeljene mreže pružatelja u odnosu na mrežu izvan mreže. Osim toga, čimbenici promjene cijena mogu igrati ulogu u određivanju cijena recepata, ovisno o vrsti receptnog plana koji osoba ima.
Efekti ponovne procjene
Mnogi liječnički uredi i većina bolnica imaju kompjutorizirane metode obrade potraživanja koje koriste programe za upravljanje naplatom za obradu i podnošenje zahtjeva za osiguranje. I dok pružatelji usluga koriste standardni sustav kodiranja za troškove naplate, pogreške u naplati mogu i dalje biti rezultat korištenja kodova liječenja koji se ne podudaraju s programom promjene cijena osiguravatelja. Kada se to dogodi, osiguravatelji mogu nedovoljno platiti ili preplatiti na podnesene zahtjeve. U slučajevima u kojima osiguravatelji imaju ugovore s Medicareom, preplaćeni troškovi mogu uzrokovati znatne probleme pružateljima usluga. Kada dođe do višestrukih neplaćanja, pružatelji usluga mogu izgubiti novac; osobito u slučajevima kada su višestruke pogreške rezultat usluga koje se pružaju na čestoj osnovi, kao što su testovi krvi ili fizički pregledi.
