Analiza uzroka je proces sustavnog rješavanja problema koji nastoji identificirati osnovne uzroke koji dovode do nesreća, pogrešaka i drugih nepovoljnih događaja. Temeljni uzrok određen je promatranjem lanca događaja koji su doveli do nesreće. Analiza uzroka može se koristiti u bilo kojem području u kojem se mogu napraviti pogreške, ali se u medicini uvelike koristi zbog potencijalne ozbiljnosti negativnih rezultata. U analizi uzroka, izravni uzrok je onaj koji obično vodi odmah do negativnog učinka, bez ikakvih interventnih događaja.
Izravni uzrok
Ako osoba propusti sastanak jer se njegov automobil ne bi pokrenuo, neuspjeh u startu automobila bio bi izravan uzrok njegovog zakašnjenja, iako je možda postojao određeni broj temeljnih uzroka tog neuspjeha. Potrebno je identificirati izravni uzrok pogreške kako bi se spriječilo ili ograničilo njegovo ponovno pojavljivanje, ali važno je shvatiti da vjerojatno postoje i drugi važniji čimbenici koji su doprinijeli izravnom uzroku.
Uzročni linkovi
Pronalaženje izravnog uzroka pogreške obično je jednostavno i očigledno, ali ako postoje drugi čimbenici koji su doveli do uzroka, pokušaj da se riješi izravni uzrok vjerojatno neće riješiti problem. U gore navedenom primjeru zamjena ili ponovno punjenje baterije može biti privremeni popravak, ali to neće biti dugoročno rješenje ako imate problema s alternatorom. Rješenja će vjerojatno biti učinkovita ako se bave uzrocima kao i izravnim uzrokom.
Primjeri izravnih uzroka
Izravni i temeljni uzroci javljaju se u mnogim situacijama. U bolnicama mogu nastati pogreške u lijekovima kada medicinska sestra pogrešno pročita pacijentovu narukvicu. Pogrešno tumačenje bilo bi izravan uzrok pogreške, ali vjerojatno postoje i drugi temeljni uzroci koji su doveli do pogrešnog tumačenja, kao što su loše tiskane trake, premalo osoblja ili zamor medicinskih sestara. Izravni uzrok nesreće Space Challenge Challengera 1986. godine bili su vrući plinovi koji su izbijali iz probojnog pojačivača, ali temeljni uzrok je bio da O-prstenovi nisu bili dizajnirani da funkcioniraju u vrijeme smrzavanja.
Važnost izravnih uzroka
Izravni uzroci ne određuju konačna rješenja većine problema. Međutim, još uvijek je važno pronaći izravni uzrok. Obično se temeljni uzroci mogu odrediti samo gledanjem na izravne uzroke, a uspjeh svake korektivne strategije ovisi o kontinuiranom praćenju ponovnog pojavljivanja izravnog uzroka. Konačno, ponekad se moraju ispraviti i izravni uzroci, čak i ako imaju temeljni uzrok.
