Prema Medical Billing Advocates of America, osam od 10 medicinskih računa sadrže pogreške koje stoje pacijentima i osiguravajućim društvima novac. Revizije naplate jedan su od načina rješavanja ovog problema. Te revizije pomno proučavaju račune uzoraka kako bi se pronašle pogreške u naplaćenim iznosima i kodiranim medicinskim postupcima. Te revizije mogu se obaviti interno, od strane liječničke ordinacije na vlastitim računima, ili izvana od strane osiguravajućeg društva.
Svrha interne revizije
Za sigurnost pacijenata, medicinski računi moraju koristiti Current Procedural Terminology ili CPT kodove za bilježenje provedenih i naplaćenih postupaka. Standardizirani kodovi dopuštaju drugim liječnicima da brzo utvrde pacijentovu povijest bolesti iz svojih evidencija o plaćanju - informacije koje su vitalne za kvalitetnu stalnu skrb. Tijekom unutarnje revizije, liječnici provjeravaju jesu li ti kodovi točni. Osim toga, liječnik provjerava da računi zadovoljavaju smjernice koje su postavile osiguravajuća društva. Računi koji ne ispunjavaju smjernice dovode do odbacivanja rizika, što će odgoditi plaćanje liječniku.
Proces unutarnje revizije
Revizija računa traje dosta vremena; kao rezultat toga, vrlo je malo revidirano. Liječnici biraju račune nasumce - obično unaprijed određeni broj za svako osiguravajuće društvo. Liječnici mogu biti u iskušenju da prepuste unutarnju reviziju uredskom osoblju, ali za najbolje rezultate moraju sudjelovati i zbog stručnog znanja o CPT kodovima. Pronađene netočnosti ispravljene su prije naplate. Ako liječnik pronađe osobito visoku razinu netočnosti, treba pažljivo ispitati svoje postupke naplate kako bi poboljšao točnost.
Svrha revizije osiguranja
Osiguravajuća društva imaju financijski interes da osiguraju da liječnici pravilno obračunavaju i da ne izvode nepotrebne postupke. Osiguravatelji dobivaju račune za provjeru kako bi potvrdili da su se naplaćeni iznosi poklapali s dogovorenim naknadama, provjerili dvostruku naplatu i pronašli nepotrebne postupke. Osiguravajuća društva su u mogućnosti prikupiti ogromne količine statističkih podataka o tome koje postupke bolesnik u određenom položaju treba proći i koliko takvih postupaka obavlja prosječni liječnik svaki mjesec. Na taj način osiguravatelji lakše identificiraju dosljedne dvostruke račune i druge nepravilne prakse koje signaliziraju potrebu za revizijom.
Proces revizije osiguranja
Osiguravajuće društvo nema sredstava za reviziju svih računa više od liječnika. Za razliku od liječnika, osiguravajuće društvo se ne mora oslanjati na slučajno uzorkovanje. Usporedit će se broj postupaka koje svaki liječnik obavlja s onima koje izvode drugi liječnici u tom području. Ako liječnik obavlja neuobičajeno velik broj zadanih postupaka, osiguravajuće društvo će pregledati račune iz svog ureda. Kada se odabere ciljani liječnik, osiguravajuće društvo nasumično uzorkuje račune koje dobiva od njega i pregledava ih stručnjak. Ako stručnjak utvrdi da su neki postupci možda bili nepotrebni, liječnik će biti upozoren.Ponavljanje ili ozbiljni prestupnici mogu biti uklonjeni iz mreže pružatelja usluga osiguravajućeg društva.
