Praksa, terminologija i planovi zdravstvenog osiguranja mogu se činiti složenim i zbunjujućim, ali dobro poznavanje je važno za odabir pravog plana za vaše poslovanje. Neki planovi osiguranja koriste sustav kapitacije, gdje se pružatelji plaćaju po članu, a ne za usluge. Ta se isplata izdaje mjesečno ili godišnje i može utjecati na način na koji se pacijentima pruža usluga skrbi. Prednosti i nedostaci kapitacije proizlaze iz razlika u načinu na koji se plaćaju liječnici i financijskim rizicima koji nastaju prilikom propisivanja složenih ispitivanja i liječenja pacijentima.
HMO vs. PPO
HMO je skraćenica za organizaciju upravljanja zdravljem, koja se ponekad naziva i organizacija za upravljanu skrb, ili MKO. HMO-ovi pružaju medicinske usluge po sniženoj cijeni, jer su pružatelji usluga plaćeni po broju pacijenata, a ne po službi. Kada imate HMO plan zdravstvenog osiguranja, to znači da možete primati pokrivenost samo za usluge unutar pojedinih klinika i bolnica medicinske organizacije. Nakon upisa, vi i članovi vaše obitelji odabirete pružatelja primarne zdravstvene zaštite, koji vas upućuje na specijaliste ili bolnice po potrebi. Ako prije posjeta stručnjaku ne prođete kroz svog davatelja primarne zdravstvene zaštite, usluge neće biti pokrivene. Također, nema pokrivenosti izvan mreže, pa ako vidite profesionalca izvan vaše HMO mreže, platit ćete 100 posto troškova za usluge.
PPO je skraćenica za željenu organizaciju pružatelja usluga, koja se ponekad naziva i točkom usluge ili POS planom zdravstvenog osiguranja. PPO-ovi razvijaju mrežu preferiranih davatelja usluga i možete odabrati davatelje usluga unutar mreže ili izvan mreže. In-network provideri su obično pristupačniji jer vaš pružatelj zdravstvenog osiguranja pokriva veći postotak troškova za usluge. Možete odabrati pružatelja primarne zdravstvene zaštite, ali vam to nije potrebno, i obično imate pravo tražiti liječničku pomoć od specijaliste bez upućivanja. Pružatelji usluga unutar mreže PPO-a plaćaju se putem sustava koji se plaća za uslugu, umjesto po broju upisanih pacijenata.
Tvrtke koje pružaju kapitalne isplate
Osiguravajuća društva HMO-a pružaju kapitacije isplatama liječnicima i drugim pružateljima na mjesečnoj ili godišnjoj osnovi. PPO-ovi ne pružaju nadoknadu za kapitaciju jer djeluju na temelju naknade za uslugu. Neki poslodavci nude i HMO i PPO opcije zaposlenicima, dok drugi nude samo jednu ili drugu. Medicare nudi i opcije HMO i PPO, s širokim rasponom troškova za potrošača. Neki HMO planovi nude kapitaciju slojeva kako bi se omogućilo liječenje složenijih ili kroničnih zdravstvenih problema na odgovoran način, bez nepotrebnog financijskog rizika za liječnika.
Prednosti kapitacije
Postoje prednosti i nedostaci kapitacije, kao u bilo kojem sustavu plaćanja zdravstvene zaštite. Neke od prednosti imaju za cilj smanjiti troškove i povećati kvalitetu skrbi:
- Upravljanje kapitacijskim sustavom može biti lakše i jeftinije jer je jedino što treba pratiti broj upisanih članova. Nema potrebe za korištenjem kompliciranih kodova naplate ili za popunjavanje papirologije ili potraživanja.
- Novčani tok je predvidljiviji za pružatelje usluga, a članovi imaju predvidljivije troškove zdravstvene zaštite. Proračun je lakše kada znate koliko novca dolazi ili odlazi.
- Preventivna skrb je snažan fokus jer je za pružatelje usluga isplativija nego liječenje složenih i kroničnih zdravstvenih problema kasnije. To bi moglo biti bolje za članove koji bi mogli doživjeti povećano zdravlje tijekom dugog putovanja.
- Nepotrebne intervencije, testovi i briga su ograničeni jer liječnici žele smanjiti troškove kako bi povećali dobit. Pacijenti ne moraju biti toliko zabrinuti za plaćanje dodatnih testova ili postupaka koji doista nisu potrebni.
Nedostaci kapitacije
Dok kapitacijski sustav ima svoje prednosti i ponekad može pomoći u smanjenju troškova, to nije bez mana. Neki ljudi su zabrinuti zbog mogućih nedostataka:
- Izbor pacijenta je ograničen. Ako volite svog liječnika, ali ona napušta mrežu, nemate drugog izbora nego izabrati drugog pružatelja primarne zdravstvene zaštite ili platiti iz džepa. Također morate dobiti uputnicu prije posjeta stručnjaku ili u postupku. Ako se Vaš pružatelj primarne zdravstvene zaštite ne slaže s vašim problemima, možda vam neće biti dopušteno upućivanje, što će vas ostaviti bez brige koju želite.
- Sustav kapitacije može ponekad potaknuti pružatelje usluga da preuzmu više pacijenata nego što mogu realno brinuti, kako bi povećali svoje plaće. To znači da vrijeme s liječnikom može postati vrlo ograničeno, a sastanci mogu uključivati i čekanje duže nego što želite. To također znači da se pružatelji usluga češće osjećaju pod stresom i užurbano prolaze od pacijenta do pacijenta.
- Pružatelji usluga mogu postati škrti s pažnjom, ne želeći naručiti testove i postupke koji bi mogli biti korisni kako bi se smanjili troškovi i povećali profiti. To dovodi do stresnog radnog okruženja za pružatelje usluga i može uzrokovati da pacijenti pate ili se osjećaju bespomoćno u traženju skrbi koja im je potrebna.
- Pružatelji usluga mogu biti u iskušenju da prihvate zdravije pacijente kako bi smanjili troškove i povećali dobit. Neki kapitirani planovi nude višeslojni sustav koji pomaže smanjiti tu vjerojatnost, ali rizik ostaje. To može ostaviti pacijente bez dobrih mogućnosti za primanje skrbi koja im je potrebna.
